Urgencia dental: Tratamiento periodontal para la sensibilidad y retracción gingival: Colgajo de posicionamiento coronal más un injerto de tejido conectivo para recuperar la falta de encía y mejorar las recesiones debido al consumo de Snus.

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Remisión

El paciente asistió a una clínica privada en (Sarpsborg, Noruega).

Motivo de consulta

«Me duelen los dientes superiores cuando bebo algo frío, y he notado que las encías retroceden cada vez más.»

Antecedentes

El paciente tiene retracciones gingivales más evidentes en 1.1 y 2.1. Nota que ha tenido sensibilidad durante un mes aproximadamente, la cual aumenta cuando utiliza Snus.

Historia social

Edad: 37 años. Ocupación: Desempleado.

Historia médica

Enfermedades actuales: Bruxismo (Bussadori et al., 2020).

Enfermedades pasadas: Padeció neumonía hace algunos meses. Actualmente, está completamente recuperado.

Alergias: Polen.

Historial de consumo de tabaco: Necesita usar Snus todos los días. Hace cuatro años, fumaba 20 cigarrillos al día.

Consumo de alcohol: Siete cervezas por semana cuando no sale a fiestas. Luego, aumenta el consumo.

Antecedentes familiares: El cáncer de pulmón es la enfermedad predominante en su familia; su padre y su madre padecen obesidad mórbida.

Historia dental

Técnica de higiene oral: Inadecuada. Visitas dentales: Infrecuentes.

Hábitos: Uso de Snus. El paciente tiene múltiples lesiones por abrasión. Además, las cúspides están aplanadas y presentan orificios en ellas.

Evaluación:

1. Salud
2. Función
3. Estética La apertura máxima fue de 37 mm en la zona anterior.

Diagnóstico

1. El paciente presentó una enfermedad periodontal caracterizada con múltiples recesiones de Miller (Pini-Prato, 2011) de tipo 1 y 2 de 1.3 a 2.3; Tipo dos de Miller en 2.1 y 1.1 de 4 mm.
2. Periodontitis inicial (Caton et al., 2018) localizada, estadio uno y grado C.
3. Bruxismo (Lavigne et al., 2008).

Actitud hacia el tratamiento previo Buena actitud pero paciente desafiado.

Examen orofacial sistemático

La cara

1. Hombre caucásico con acné en la piel.
2. Rasgos braquifaciales.

La Boca

Saliva suficiente y buena movilidad de la lengua. La mucosa oral está húmeda, tiene un color medio y no presenta patologías.

¿Cuánto tiempo dura el tratamiento periodontal?

El paciente que tiene enfermedad periodontal tiene que tener un tratamiento durante toda su vida, ya que la enfermedad periodontal puede estar activa: Sangrado, pus, movilidad, mal aliento, dolor o puede estar inactiva y necesitar mantenimiento periodontal para evitar que la enfermedad se active de nuevo.

Esto viene claramente reflejado en el journal of periodontology, en los articulos sobre el tratamiento de la enfermedad periodontal en sus distintas fases.

¿Cuáles son los tratamientos periodontales?

Los tratamientos periodontales varian del tipo de enfermedad periodontal que el paciente tenga. Según la sociedad europea de Periodoncia (EFP) hay unas fases comunes que se deben seguir en el tratamiento de la enfermedad periodontal; siendo estas fase la fase uno, fase dos , fase tres y fase cuatro o de mantenimiento.

Según sea el tipo de enfermedad periodontal se pasará de fase dos a fase cuatro o de fase dos a fase tres y luego fase cuatro o de mantenimiento periodontal.

Haciendo un resumen, en fase uno se diagnostica y se inculca al paciente que puede hacer por mejorar,se realiza una higiene, en la fase dos se realiza un raspaje y alisado radicular ( scaling and root planing) , en la fase tres, puede repetirse esos raspados o pasar a una fase de cirugia regenerativa o resectiva. entre la fase tres y fase cuatro, se pueden colocar los implantes dentales.

Fase uno del tratamiento de la enfermedad periodontal

A. El primer paso en la terapia es guiar el cambio de comportamiento al motivar con éxito al paciente a eliminar el biofilm dental supragingival y controlar los factores de riesgo (alcohol y cigarrillos, principalmente) (Sanz et al., 2020). Para lograr este primer paso, es necesario realizar lo siguiente:

• Control del biofilm dental supragingival y desarrollo de habilidades en la eliminación del biofilm dental.
• Intervenciones para mejorar la efectividad de la motivación e instrucciones de higiene bucal.
• Terapias complementarias para la inflamación gingival.
• Intervenciones destinadas a eliminar la placa supragingival y el cálculo, así como posibles factores de retención de placa que dificultan las prácticas de higiene bucal.
• El control de los factores de riesgo incluye todas las intervenciones de cambio de salud conductual que eliminan/mitigan los factores de riesgo reconocidos para el inicio y progresión de la periodontitis (cesación del tabaquismo, mejor control metabólico de la diabetes y asesoramiento dietético y pérdida de peso).

• Se realizó la limpieza y la aplicación de aire.
• Método diagnóstico radiológico: Radiografías periapicales y ortopantomografía. En el caso de que se necesitara una imagen aún mejor, se realizó una CBCT (Dutra et al., 2016) para evaluar la salud periodontal.
• El registro periodontal muestra bolsas profundas y condiciones del tejido blando: A. CAL generalizado de 2 mm en molares y de 1 a 2 mm en dientes anteriores. B. Sangrado y placa generalizados. C. Biotipo delgado. D. Recesiones gingivales generalizadas en dientes superiores anteriores. Las recesiones eran de tipo Miller 1 de 3-4 mm en los dientes anteriores, y en 2.1 y 1.1 tienen sensibilidad. E. Periodontitis inicial (Caton et al., 2018) localizada, estadio uno y grado C. F. El código CPITN fue 2 para la mayoría de sus dientes. G. Pérdida ósea radiográfica: < 15% coronalmente.
• Se instruyó al paciente en las técnicas de cepillado y uso de hilo dental. Se recomendó un cepillo de dientes eléctrico ya que, según Ccahuana-Vasquez et al. (Ccahuana-Vasquez et al., 2019), reduce la placa y la gingivitis en comparación con el cepillo de dientes manual. Para controlar los niveles de placa en el paciente, se recomendaron tabletas para detectar la placa después del cepillado. De esta manera, sabría si la placa se está eliminando y dónde debe cepillarse mejor.
• Se realizó la eliminación de la placa y el alisado radicular; los objetivos de este tratamiento son: A. Reducir el sangrado y el nivel de placa al ≤ 25%. B. Reducir el nivel de profundidad de la bolsa a menos de 4 mm más sangrado y cualquier PPD > 6 mm. C. Mantener el defecto horizontal por debajo de 2-3 mm en la furcación involucrada. D. Prevenir el dolor o el mal olor. E. Evaluar otras técnicas, como la cirugía regenerativa o resectiva, si este tratamiento no tiene éxito en la reevaluación periodontal realizada después de cuatro meses.
• Se motivó y educó al paciente sobre los efectos perjudiciales del tabaco y el alcohol en la salud. Se recomendó visitar páginas como la página Slutta.no, creada por Helsenorge.no, para obtener más información sobre dejar de fumar. Pinto-Filho et al. 2018 (Pinto-Filho et al., 2018) realizaron un estudio transversal sobre el alcohol y la pérdida de dientes. Encontraron que la dependencia del alcohol aumentó 2.5 veces el riesgo de pérdida de dientes.
• Se recomendó una reevaluación sistemática después de tres semanas para volver a verificar la evolución periodontal porque el paciente no tenía dinero y lo manifestó.
• Revisión de la articulación temporomandibular: A. El paciente no tenía dolor al abrir la boca; su apertura máxima fue de 37 mm. B. Los músculos masetero y bucal están contraídos a la palpación, y su movilidad es limitada. Por lo tanto, el paciente presenta síntomas agudos cuando los dedos se introducen en la boca y se palpan hacia los músculos temporales y pterigoideos. C. Se aplicó lidocaína al 2% en la inserción del masetero en el maxilar, en 2.8, 1.8 y en la inserción del músculo temporal en el hueso cigomático. D. La zona se masajeó, estirando los músculos faciales dentro y fuera de la boca. E. Se recomendó al paciente someterse a una resonancia magnética en el hospital para evaluar el estado de la articulación y visitar a un fisioterapeuta para controlar las contracciones musculares. G. Sería necesario recuperar la dimensión vertical perdida, realizando incrustaciones cerámicas en las cúspides huecas y superficies planas. Después de restaurar la dimensión vertical, se realizaría una férula de descarga muscular para controlar la actividad muscular. Sería aconsejable que el paciente se sometiera a un tratamiento con toxina botulínica si no se observa mejoría después de tres meses.
• Para controlar los niveles de placa en el paciente, se recomendó usar tabletas para detectar la placa después de cepillarse. De esta manera, sabría si se está eliminando la placa y dónde debe cepillar mejor.

Periodontograma

Foto inicial

Radiografías periapicales

Fase dos del tratamiento periodontal

El segundo paso de la terapia tiene como objetivo controlar (reducir/eliminar) el biofilm y el cálculo subgingival (instrumentación subgingival). Además de esto, se pueden incluir las siguientes intervenciones: • Uso de agentes físicos o químicos complementarios. • Uso de agentes moduladores del huésped (locales o sistémicos). • Uso de antimicrobianos locales subgingivales complementarios. • Uso de antimicrobianos sistémicos complementarios (Sanz et al., 2020).

1. Se realizó el alisado y el raspado radicular. Irrigado con clorhexidina al 0.12%.
2. Los objetivos de este tratamiento son: A. Reducir el sangrado y el nivel de placa al ≤ 25%. B. Reducir el nivel de profundidad de la bolsa a menos de 4 mm más sangrado y cualquier PPD > 6 mm. C. Mantener el defecto horizontal por debajo de 2-3 mm en la furcación. D. Prevenir el dolor o el mal olor. E. Evaluar otras técnicas, como la cirugía regenerativa o resectiva o el re-escalado y el raspado radicular nuevamente si este tratamiento no tiene éxito en la reevaluación periodontal realizada después de seis semanas.

Reevaluación periodontal

Los objetivos de la terapia:

Ninguna bolsa periodontal >4 mm con sangrado al sondar o ninguna bolsa periodontal profunda ≥6 mm.

Si esto no se cumple, en ese caso, se debe considerar el tercer paso de la terapia. Algunas situaciones específicas pasan directamente a la fase tres, como la movilidad dental sin antagonista.

Si el tratamiento no logra los objetivos de la terapia, el paciente no debe ingresar a un programa de cuidado periodontal de apoyo (SPA) (Herrera et al., 2022).

En este caso, este paciente, después de la fase dos, pasó a la fase tres del tratamiento periodontal.

Dado que el paciente tenía un problema mucogingival debido a las recesiones gingivales causadas por el consumo de Snus, una vez que el paciente se estabilizó, con índices periodontales saludables en términos de sangrado y acumulación de placa, una vez que el paciente se comprometió a dejar de usar Snus y reducir el consumo de alcohol, se le explicó a través de videos y dibujos significativos cuál sería el tratamiento a seguir.

Se trataba de ganar encía queratinizada alrededor de los dientes para evitar que la recesión avanzara y causara la pérdida de sus dientes a largo plazo (Cairo, 2017).

Fase tres del tratamiento periodontal

Si no se han logrado los puntos finales de la terapia:

No se han logrado bolsas periodontales >4 mm con sangrado al sondaje o bolsas profundas ≥6 mm.

Debe implementarse el tercer paso de la terapia (Sanz et al., 2020) para obtener un mayor acceso a la instrumentación subgingival o para enfocarse en la regeneración o resección de lesiones que agregan complejidad al manejo de la periodontitis (lesiones intraóseas y furcaciones).

Esto puede incluir las siguientes intervenciones (Sanz et al., 2020):

• Instrumentación subgingival repetida con o sin terapias complementarias. • Cirugía periodontal con acceso a colgajo. • Cirugía periodontal resectiva. • Cirugía periodontal regenerativa.

Cuando haya una indicación para intervenciones quirúrgicas, estas deben estar sujetas a un consentimiento adicional del paciente, y se debe considerar una evaluación específica de factores de riesgo o contraindicaciones médicas.

Además, la respuesta individual al tercer paso de la terapia debe ser reevaluada (revaluación periodontal) (Sanz et al., 2020).

Una vez verificado que se cumplieron los requisitos anteriores, se diseñó un plan de tratamiento para realizar un injerto de tejido conectivo tomado del paladar y colocarlo en la zona de 1.1 y 2.1 para ganar encía queratinizada con un colgajo coronal de desplazamiento.

Se realizó la técnica de injerto de encía libre, en la que se retiró el epitelio con una hoja de bisturí No. 15. Se suturaron esponjas de fibrina juntas para ayudar a formar un coágulo y prevenir el sangrado. Algunos autores fabrican una férula de plástico para presionar el paladar una vez que se ha tomado el injerto de tejido de encía libre. En la revisión a la semana, se mantuvieron las suturas, y el paciente no ha cepillado la zona durante una semana. Solo se ha limpiado con clorhexidina humedecida en algodón en la zona injertada.

Posteriormente, se realizarían carillas cerámicas o de composite para mejorar la estética, según la capacidad económica del paciente.

Tratamientos fijos diferenciales

1. Utilizar como injerto de tejido conectivo productos como Alloderm o Mucoderm (Schmitt et al., 2016) ha demostrado funcionar en este tipo de retracción.
2. Realizar recubrimientos a nivel cervical de los dientes para tratar la sensibilidad. Se descarta esta opción porque no se previenen que las recesiones sigan aumentando.

Tratamiento periodontal realizado

1. Se realizó un colgajo de posición coronal, junto con un injerto de tejido conectivo para tratar las recesiones gingivales (Cairo, 2017).
2. Engrosar el tejido conectivo para hacerlo más resistente al Snus y mejorar la sensibilidad dental. Además, se realizó un colgajo distal en 1.2, extendiéndolo más hacia el ápice.
3. Se realizó una incisión escalonada en los niveles 2.1, 1.1, 1.2.
4. Inicialmente, se realizó una separación parcial para evitar que el colgajo se rompiera a nivel coronal; después de 5 mm, esta separación fue total.
5. La idea principal era colocar el injerto de pedículo en las recesiones.
6. El injerto debe tener irrigación desde el colgajo vestibular, las papilas y el periostio apical a la retracción.
7. Una vez que el injerto de tejido conectivo se ha fijado al periostio ubicado entre 1.2 y 2.2, se realiza un colgajo de posición coronal.
8. Este colgajo se fijó con una sutura reabsorbible de 4.0.
9. La retracción gingival mejorará con el tiempo, alcanzando su madurez y punto estético después de un año (Eren et al., 2016).

Foto después de tres semanas de cicatrización post-injerto de tejido conectivo

En este caso, sería necesario hacer carillas de composite o porcelana para mejorar la estética y proteger el tejido dental restante, y, por supuesto, el paciente tendría que dejar de usar Snus. A pesar de que dijo que lo haría, volvió a tener Snus en la boca cuando vino para el control. Por lo tanto, todavía necesita cumplir con lo que prometió. Se le advirtió que esto afectaría el resultado de su cirugía, ya que haría que la nueva encía que generamos se perdiera. Las carillas no se realizaron porque el paciente no tenía dinero y no quería dejar de usar Snus; dijo que era bastante complicado y que lo máximo que podía hacer era reducirlo.

Ventajas del tratamiento periodontal elegido

1. El injerto de tejido conectivo palatino es una técnica ampliamente estudiada respaldada por la literatura (Eren et al., 2016; Cairo, 2017; Zucchelli et al., 2020).
2. De esta manera, se prevendrá que la recesión avance; se detendrá y se instarán medidas al paciente para que la recesión no vuelva a aparecer.

Desventajas

1. Requiere más destreza manual que realizar solo un relleno gingival.
2. Existe un riesgo de cortar la arteria palatina.
3. Puede ocurrir necrosis del paladar, y el dolor puede ser bastante notable (Aguirre-Zorzano et al., 2017).
4. Si hay algún fallo en la sutura y colocación del injerto, se perderá y la recesión aumentará.

Medicación oral

1. Paracetamol de 500 mg tres veces al día durante tres días.
2. Suplemento de vitamina D para tratar de disminuir la inflamación y ayudar a la cicatrización del hueso (Ghaly et al., 2019).
3. Enjuagues bucales con ácido hialurónico que ayudan en la cicatrización de la encía (Marin et al., 2020).

Pronóstico de los dientes

Por lo tanto, el pronóstico es reservado. Dado que las recesiones son más gruesas a nivel apical, es posible que avancen más lentamente, pero si la causa principal sigue presente, la recesión volverá a aparecer. La sensibilidad ha desaparecido en los dientes tratados. Por lo tanto, cuando el paciente tenga más dinero, se realizarán otros injertos de tejido conectivo en las recesiones de 2.2 y 2.3 si es necesario, según la evolución.

Reevaluación periodontal

En la reevaluación periodontal se llevaron a cabo las siguientes acciones:

1. Un nuevo registro periodontal.
2. Nueva serie de radiografías periapicales.
3. Fotografías intraorales.
4. Prueba de índice de placa.
5. Se realizaron carillas de composite desde 1.2 hasta 2.2. El paciente no ha dejado de usar Snus; sin embargo, el estado periodontal es estable.
6. No sangra al sondear y las bolsas profundas tienen entre 2 y 3 mm; de 1.3 a 2.3, no se sondaron; se hará como mínimo después de seis meses.
7. Los objetivos de este tratamiento se han completado: A. Reducir el sangrado y el nivel de placa al ≤ 25%. B. Reducir el nivel de profundidad de la bolsa a menos de 3-4 mm. C. Ganar más encía queratinizada alrededor de los incisivos y reducir las recesiones. D. Prevenir el dolor o el mal aliento. E. El objetivo de motivarlo y mostrarle que el Snus es perjudicial para su salud y que el consumo de alcohol es perjudicial no se logró.
8. Continuó consumienso Snus y alcohol. Dijo que su consumo había disminuido, pero su apariencia física y fatiga mental indicaban que estaba pasando por un mal momento.
9. El paciente tuvo que pasar a la fase 4, donde reforzamos su motivación para dejar de usar Snus y beber alcohol. Mantener una buena higiene dental haría que su sangrado fuera inferior al 30%. Además, su índice de placa era el de un periodonto sano.

Control fotográfico después de seis meses

Como se puede ver, la evolución ha sido muy favorable; la encía se ve bien y las recesiones han disminuido de tamaño. El paciente continúa usando Snus.

No se han realizado las carillas por la economía del paciente, pero ahora la obturación del 22 está fracturada; es el momento de hacer carillas de composite para mejorar la estética. Además, el paciente tiene caries en el mesial de 1.6 y 4.6.

Cuidado periodontal de mantenimiento

El objetivo es mantener la estabilidad periodontal en todos los pacientes tratados por periodontitis, combinando intervenciones preventivas y terapéuticas definidas en los primeros y segundos pasos de la terapia, según el estado gingival y periodontal de la dentición del paciente. Esta etapa debe realizarse regularmente según las necesidades del paciente (Herrera et al., 2022).

En cualquiera de estas visitas de seguimiento, los pacientes pueden necesitar un retratamiento si se detecta una enfermedad recurrente. En estas situaciones, se debe reinstituir un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuados. Cumplir con los regímenes de higiene bucal recomendados y llevar un estilo de vida saludable son parte del cuidado periodontal de apoyo.

En cualquier paso de la terapia, se puede considerar la extracción de dientes si los dientes afectados tienen un pronóstico desfavorable (Sanz et al., 2020).

La situación financiera del paciente empeoró. No había trabajado durante mucho tiempo debido a una enfermedad mental y no quería decirme cuál era.

Decidí tratarlo con carillas para tratar de restaurar su autoconfianza, hacer que se sienta bien sonriendo y que pueda asistir a una entrevista de trabajo sin sentirse mal, como me dijo que le estaba sucediendo.

Comparación entre el estado inicial y el estado después del tratamiento con carillas de composite

Reevaluación

El objetivo de la reevaluación es verificar que la salud periodontal se mantenga estable y que el índice de placa o sangrado no haya aumentado. No se encontraron bolsas periodontales >4 mm con sangrado al sondaje ni bolsas periodontales profundas ≥6 mm.

Desafortunadamente, en su último control en marzo de 2023, el paciente continuó usando Snus debido a su bruxismo. Llegó con carillas rotas y tiene caries en el paladar en 2.1 y 1.1.

Su lesión en la encía vestibular debido al uso de Snus es bastante notable. Se observó que este tipo de traumatismo en la encía podría conducir a una lesión premaligna. El consumo de alcohol no ha disminuido, ha aumentado.

Su situación económica continúa empeorando. En esta fase, reforzamos su motivación para mantener una buena higiene bucal.

Le mostramos con las fotos cómo su lesión había empeorado debido al uso de Snus. También reforzamos su autoestima ya que se le realizaron nuevamente las carillas, se realizó una terapia de limpieza con un escalador y chorro de aire, y se usó un detector de placa para mostrarle que también debe cepillarse donde usa el Snus, en la lengua y en la zona interproximal.

El pronóstico

De sus dientes es incierto porque, a pesar de haber recibido un aparato de descarga muscular, no lo usa. Además, aunque se le informó sobre el daño causado por el Snus y el alcohol, no lo ha dejado. Se le informó que debe acudir a una consulta al menos dos veces al año para realizar el mantenimiento periodontal y revisar sus caries, pero dice que no puede. Asiste a la consulta porque lo trato de manera gratuita. De lo contrario, no vendría.

Índice de Placa

En este caso se uso un sistema de detención de placa por pastilla, obsérvese como hay zonas más pigmentadas, dichas zonas serían donde el paciente debe mejorar su higiene.

Lesión producida por el Snus

Este es el aspecto de la encía del paciente con el uso continuo del Snus.

Foto inicial y foto actual

Aqui se puede ver como el uso del Snus es altamente noscivo para la encía, con el tiepo, produce socavones en la encia y en los tejidos duros.

Pronóstico de la mucosa oral

Como se puede ver en las fotos, el daño en la mucosa oral debido al uso de Snus es más notable ahora que hace dos años; podría evolucionar hacia una lesión premaligna. Por lo tanto, su pronóstico es incierto.

Pronóstico de los dientes

En cuanto a los dientes, en cada control se encuentran más caries porque las antiguas obturaciones se caen debido al bruxismo. Por lo tanto, su pronóstico es reservado, ya que no ahorra dinero para ir al dentista y arreglar sus dientes. En cuanto a los dientes 1.1 y 2.1, si dejara de usar Snus seria positivo, pero como continua con su uso, seguramente vuelva a producir recesión gingival.

Conclusión

El paciente necesita un cambio en su vida, que de momento no llega, por lo tanto este tratamiento no se puede decir que es definitivo, ya que simplemente trato su sintomatología, ya que al seguir usando el Snus y el alcohol la retración gingival recidivará y la sensibilidad.