Lateralización bilateral del nervio dental inferior con colocación inmediata de implantes dentales Klockner y regeneración ósea guiada con membrana y con injerto de hueso autólogo en bloque. Procedimiento bajo anestesia general.

Autor: Mauricio Sanchez Nº Colegiado 28008532

Remisión El paciente fue recibido en una clínica dental privada en Zamora, España, y se sometió a la cirugía en el Hospital La Zarzuela en Madrid, España.

Motivo de consulta «No quiero usar la prótesis removible, pero nadie quiere ponerme implantes dentales porque dicen que no tengo suficiente hueso».

Historia El paciente carece de dientes posteriores en la maxila. Utiliza una prótesis removible que no usa porque le causa dolor.

Antecedentes sociales

Edad: 63 años. Matrimonio: 40 años. Ocupación: Pensionista.

Historia médica

Enfermedades actuales: Ninguna. Enfermedades pasadas: Gripe, nada relevante. Alergias: Ninguna. Antecedentes familiares: Diabetes y problemas de sobrepeso. Tabaco: 15 unidades al día.

Técnica de higiene bucal: Adecuada. Visitas al dentista: Frecuentes. Motivo de la pérdida de dientes: Perdió los dientes hace muchos años debido al dolor. Hábitos: Consume una dieta blanda, nada compleja. Evaluación:

1. Salud
2. Función
3. Estética La apertura máxima fue de 42 mm en la zona anterior.

Tratamientos dentales realizados antes de la cirugía

1. Limpieza y aplicación de air flow.
2. Evaluación periodontal para conocer las condiciones de tejidos duros y blandos: A. Sangrado y placa generalizados. B. El paciente presenta recesiones gingivales tipo 2 de Miller en los dientes anteriores de la mandíbula y tipo 3 en los incisivos anteriores de la maxila ( Pini -Prato, 2011). C. Biotipo gingival delgado. D. Bolsas profundas en la mandíbula de 4 mm en promedio y en la maxila de 7 mm. E. Presenta falta de encía queratinizada en los cuatro cuadrantes. F. Código CPITN de 3 para los dientes anteriores de la mandíbula y 4* para el resto debido a bolsas profundas de 5 a 7 mm en promedio en la maxila. G. Pérdida ósea interdental radiográfica: Hay una extensión de la pérdida ósea hasta el tercio medio de la raíz y casi apical en los dientes 1.1, 2.1, 2.2, 2.3. H. Pérdida de dientes: Los dientes se perdieron debido a razones periodontales. I. Valores de CAL (Nivel de Inserción Clínica) igual o mayor a 5 mm en la maxila y 4 en la mandíbula.
3. Debido a su enfermedad periodontal avanzada, el estado de salud del paciente y el tiempo que había estado asistiendo al dentista sin detener su enfermedad periodontal, se prescribió una prueba bacteriana. Esta prueba determinó que el microorganismo patógeno principal era el Serratia marcescens; el antibiótico de elección para este patógeno fue la combinación de metronidazol 500 mg, tres veces al día durante cinco días, y ciprofloxacino 500 mg dos veces al día durante seis días.
4. Se realizó una prueba de vitalidad en los dientes anteriores de la maxila: Se aplicó hielo químico para evaluar la vitalidad pulpar. El resultado fue que todos tenían una vitalidad positiva y normal (Alghaithy and Qualtrough, 2017). Esto se hizo para descartar una enfermedad endo-periodontal.
5. Se realizó una limpieza y alisado radicular con los siguientes objetivos: A. Reducir el sangrado y el nivel de placa a menos del 25%. B. Reducir la profundidad de las bolsas a menos de 5 mm. C. Mantener el defecto horizontal a menos de 2-3 mm en las furcas involucradas. D. Prevenir el dolor o el mal olor. E. Evaluar otras técnicas como cirugía regenerativa o resectiva si este tratamiento no tiene éxito en la reevaluación periodontal realizada después de cuatro meses.
6. Se educó al paciente sobre la motivación y los efectos nocivos del tabaco y el alcohol en su salud. Se recomendó visitar páginas como la página Slutta.no, creada por Helsenorge.no, para obtener más información sobre cómo dejar de fumar. Pinto-Filho et al. 2018 (Pinto-Filho et al., 2018) realizaron un estudio transversal sobre el alcohol y la pérdida de dientes, y encontraron que la dependencia del alcohol aumentaba 2.5 veces el riesgo de pérdida dental.
7. Se llevará a cabo una reevaluación sistemática después de cuatro meses para verificar las condiciones periodontales.

Actitud hacia el tratamiento

Buena actitud.

Examen orofacial sistemático

El rostro: Color de piel y tez de una mujer caucásica. Braquifacial.

Boca:

Suficiente saliva y buena movilidad de la lengua.

OPG (Radiografía panorámica) antes del tratamiento

Diagnóstico

1. Hueso atrófico en la mandíbula principalmente en sentido vertical y horizontal a nivel del sector posterior.
2. Movilidad de los dientes superiores grado 2-3 (Aminoshariae et al., 2020).
3. El paciente presentó compromiso de furcación en los dientes 1.6 y 2.6 de clasificación 2B y 2.7 de 2A (Rasperini et al., 2020).
4. Periodontitis severa con potencial para la pérdida adicional de dientes en la maxila superior, grado C, estadio 3 (Caton et al., 2018).
5. Recesión gingival tipo 1 de Miller en todos los dientes de la mandíbula y movilidad de los dientes grado 1-2 (Aminoshariae et al., 2020).

Posibles tratamientos

1. Aumento vertical con un injerto óseo autólogo, técnica de Khoury (Khoury and Hanser, 2019).
2. Aumento vertical con membrana de Gore-Tex, hueso autólogo y xenoinjerto (Carbonell et al., 2014).
3. Aumento vertical con una membrana metálica y una mezcla de hueso autólogo y material de xenoinjerto (Pinto et al., 2006).

Tratamiento elegido

1. El tratamiento para los dientes posteriores en la mandíbula consistió en la lateralización del nervio dental inferior (Abayev and Juodzbalys, 2015), con la colocación simultánea de implantes dentales y regeneración horizontal para crear una nueva salida del nervio mental anterior (Palacio García-Ochoa et al., 2020).
2. Se colocarán coronas de metal-cerámica a los cuatro meses; se recomendará un seguimiento cada seis meses durante el primer año y una vez al año en los años siguientes.
3. Para la maxila superior, se recomienda realizar una cirugía periodontal resectiva (Ferrarotti et al., 2020).
4. Para los dientes con compromiso de furcación, se realizó un tratamiento regenerativo en los dientes 2.7, 1.6 y 2.6. Como resultado, se logrará un mejor acceso para la limpieza de la furcación (Hamp, Nyman and Lindhe, 1975).

Ventajas

1. Es un tratamiento efectivo que funciona a lo largo del tiempo (Palacio García-Ochoa et al., 2020).
2. Este tratamiento me permite colocar un implante largo y obtener una buena estabilidad (Ravidà et al., 2019).

Desventajas

1. Requiere más habilidad manual. Si hay alguna complicación en la cirugía con la manipulación del nervio dental alveolar, podría alterar el nervio (Palacio García-Ochoa et al., 2020).
2. El uso de anestesia general conlleva sus riesgos, como un colapso pulmonar y un aumento en la ansiedad (Almeida, Salvoni and França, 2017; Eichelsbacher et al., 2018).

Detalles de la cirugía/tratamiento:

1. Anestesia local: Adrenalina al 4%, infiltrada en la zona bucal, se utilizó lidocaína al 2% para bloquear el nervio alveolar dental. Este caso se realizó bajo anestesia general.
2. Diseño del colgajo: Incisión crestal con una liberación bucal en el 4.3 y el 3.3. Se utilizó un dispositivo piezoeléctrico para hacer una incisión en el hueso y separar el nervio de la cortical ósea.
3. Implantes: Implantes Klockner Vega (Barcelona, España).
4. Tornillos y chinchetas metálicos: Striker y Botis.

Medicación oral:

1. El paciente recibió una dosis de 500 mg de ácido clavulánico 125 mg, que fue el antibiótico de elección. Se administró cada 8 horas durante diez días, comenzando dos días antes.
2. Nolotil 575 mg, tres veces al día durante 3 días.
3. Hidroxil (Vitamina B1, B6, B12)  (Khalil et al., 2016), una pastilla al día durante 30 días.
4. Suplemento de Vitamina D(Ghaly, Hart and Lawrance, 2019).

Fotos de la cirugía:

Tras realizar una incision intrasulcular desde los dientes anteriores con descarga a nivel del 3 y extendida crestalmente hacia los sietes, se realiza la separacion a espesor total del colgajo vestibular. una vez localizado el nervio mentoniano, debemos usar el piezoelectrico, en este caso usamos el inserto en forma de «pala» sin concavidad de W&H.

La idea es tener un margen de unos 5 mm desde el nervio mentoniano hacia el canino o primer premolar, ahi realizaremos una linea incision osea,idealmente evitar cortar la rama anterior del nervio mentoniano, pero esto puede suceder en algunos casos, ya que necesitamos lateralizar el nervio y si esta fijado en su parte anterior a veces resulta complicado, otra cosa seria si lo desplazas pero no quieres conseguir una nueva emergencia posterior del nervio mentoniano. Este es un tema polémico, ya que algunos autores consideran que cortar esta rama anterior no influye en la perdida de sensibilidad de los dientes anteriores y otros si.

Es importante a nivel mesial del nervio hacer una incision desde el nervio hacia la incision que habiamos hecho previamente cerca al canino o al primer premolar, asi cuando levantemos el hueso cortical nos aseguraremos que no dañaremos el nervio.

Posteriormente realizamos una incisión osea hacia posterior encima y debajo del nervio mentoniano, siguiendo el trayecto que previamente hemos visto en el CBCT.

Una vez las incisiones óseas estan conectadas, se comprueba que con el piezoelectrico llegamos al hueso medular. Tras este paso, con unos cinceles levantamos el hueso cortical que cubre al nervio dentario inferior.

Cuando tenemos el hueso medualr sobre el nervio dentario inferior, lo que hacemos es que cambiamos el inserto al piezoelectrico y ponemos el que tiene forma de bola. Con este instrumento vamos retirando el hueso medular que esta sobre el nervio. Cuando lo hemos retirado poco a poco vamos desprendiendo el nervio desde mesial a distal, lo manipulamos con un filamento plastico ( ene ste caso la goma de un guante estéril recortada).

Luego, pones los implantes dentales donde quieren que vayan y en algunos casos puedes utilizar la «tapa cortical» que previamente habiamos retirado, la inviertes de posición , lo que iba a mesial ahora ira a distal, creas un nuevo foramen mentoniano posterior, regeneras y fijas esa tapa cortical con tornillos.

la otra opcion es hacer una regeneración con hueso rascado, xenoinjerto y membranas de colágeno, fijadas con chinchetas. En este caso clinico, se hicieron las dos técnicas con igual éxito.

Radiografías después de cuatro meses:

Tomografía computarizada (TC) después de ocho meses:

Rx inicial Vs final

Reevaluación periodontal después de cuatro meses:

Los objetivos de este tratamiento se cumplieron:

A. El objetivo era reducir el sangrado y los niveles de placa a menos del 25%.

B. La profundidad de las bolsas no superaba los 5 mm.

C. No había compromiso de furcación de más de 2-3 mm de defecto horizontal.

D. No había dolor ni mal olor. Se realizó una cirugía periodontal resectiva en la maxila superior, se aumentó el tamaño de la corona clínica, pero se logró detener el sangrado y la producción de pus. Los dientes 1.2 a 2.3 tenían movilidad de grado 2-3, se unieron y se ajustó la oclusión para evitar puntos de contacto prematuros en la zona anterior.

Evolución y pronóstico

La parte inferior ha tenido un excelente resultado. Si el paciente tiene problemas con los dientes anteriores en el futuro, se podrían colocar dos implantes y se haría un puente entre ellos. La parte superior tiene un pronóstico reservado, ya que cuando se realizó la cirugía periodontal, la mayoría de los dientes tenían una movilidad de grado 2-3; estos dientes no durarán muchos años, pero con un tratamiento periodontal y con un control exhaustivo por parte del doctor, podremos mantenerlos hasta que la paciente decida realizarse otro tratamiento.

En resumen

En este caso, aprendí a manejar el nervio dental utilizando un dispositivo piezoeléctrico, creando incisiones óseas que, con cinceles, me permitieron desplazar el hueso cortical. Luego, se lateralizó el nervio dental con una banda elástica tomada de un guante quirúrgico. Se colocaron implantes y se regeneraron con hueso autólogo y xenoinjerto, y, por otro lado, se utilizó el propio hueso cortical, cambiando la dirección del foramen mental. Fue esencial crear una nueva ubicación para el nervio mental, ya que si este tratamiento fallara por alguna razón, el nervio no tendría que ser movido nuevamente. Ya estaría en una posición posterior.