Reposicionamiento apical más injerto de tejido conectivo y de encía libre en dos implantes colocados rehabilitados con sobredentadura con Locators.

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El objetivo era crear nueva encía queratinizada y un nuevo fondo vestibular.

Referencia

El paciente fue atendido en una clínica privada de Salamanca (Salamanca, España). Según el informe médico, el paciente llegó con un flegmón anteromandibular y se le extrajeron todos los dientes inferiores. Se le recetó amoxicilina 500 mg más ácido clavulánico 125 mg durante siete días.

También se utilizó ibuprofeno 400 mg como analgésico cada 8 horas durante tres días.

Historial dental

1. El paciente presenta periodontitis severa generalizada con posibilidad de pérdida de dentición, grado B, estadio 3.
2. Movilidad generalizada de los dientes, grado 2-3 (Aminoshariae et al., 2020) y sangrado. El paciente ha sido tratado por enfermedad periodontal durante muchos años, pero ya notó que sus dientes inferiores se movían cada vez más.
3. Como resultado, le resultaba difícil masticar sin sentir dolor. Acudió al hospital porque ya no podía soportar el dolor, y allí le extrajeron los dientes y le dijeron que fuera al especialista en cirugía oral para encontrar una solución para su salud bucal.
4. El paciente no desea usar una prótesis completa porque dice que su madre ha tenido muchos problemas con su prótesis.

Información personal

Edad: 48 años Casada: 20 años Ocupación: Profesora.

Historial médico

Enfermedades actuales

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Rabe y Watz, 2017).

Enfermedades pasadas: Ha sido hospitalizada tres veces porque no podía respirar, una vez estuvo tres semanas con neumonía bilateral (Tomashefski, 2000).

Alergia: Polen. Antecedentes familiares: Diabetes y sobrepeso.

Historial dental

Técnica de higiene bucal Inadecuada.

Visitas al dentista: Frecuentes.

Motivo de la pérdida de dientes: La paciente ha estado perdiendo sus dientes durante unos quince años. Según ella, «fue porque su dentista era malo y le quitó un diente como último recurso».

Hábitos: Fuma 20 cigarrillos al día.

Apertura oral: La apertura máxima fue de 38 mm en la zona anterior.

Tratamientos dentales realizados antes de la cirugía

1. Se realizaron limpieza y aplicación de chorro de aire.
2. El índice periodontal muestra bolsas profundas y condiciones de tejido blando: A. La parte superior presentaba recesiones gingivales generalizadas, siendo el tipo 3 el más común y el tipo 1 estaba en el 1.1; las bolsas periodontales se midieron en los dientes mandibulares > 6 mm y en los dientes maxilares > 4 mm. B. Solo se podían sondar los dientes del 2.3 al 1.3, el resto eran restos radiculares y había un implante en el 2.5. C. La parte inferior no tenía dientes restantes. D. CAL > 5 mm. E. Sangrado generalizado al sondaje y placa. F. Pérdida de dientes debido a periodontitis: > 4 dientes.
3. Se enseñó a la paciente la técnica de cepillado e higiene bucal adecuada.
4. Se realizó un escalado y raspado radicular.
5. Se remitió al departamento de odontología general para determinar el mejor tratamiento para la maxila superior.

Actitud hacia el tratamiento previo

Actitud positiva

Examen orofacial sistemático

Rostro

1. Mujer caucásica originaria de España, con músculos masticatorios fuertes.
2. Rasgos braquifaciales.

Boca

1. Saliva insuficiente, mucosa seca, se recomendó realizar una prueba de saliva, pero la paciente dijo que no le importaba, que lo mismo le había pasado a su madre y que era algo genético. Se le preguntó si tenía sequedad ocular o vaginal, lo cual está relacionado con el síndrome de Sjögren (Chu, Cui y Pope, 2020), pero la respuesta fue negativa. Además, se le preguntó si tenía alguna enfermedad sistémica o antecedentes familiares de artritis reumatoide (Philippou et al., 2021) o lupus eritematoso, y ella respondió que no. También se le preguntó si había tenido Covid-19; ella respondió que no.
2. Buena movilidad de la lengua.

Diagnóstico

1. El paciente presenta una periodontitis generalizada grave con potencial pérdida de dentición (Caton et al., 2018) estadio 4 grado C.
2. El paciente presentaba múltiples recesiones Miller tipo 3 y 4 (Pini-Prato, 2011), movilidad dental generalizada, restos radiculares y extensas caries en el 4.6 por vestibular.

Tratamientos fijos opcionales

1. Colocar cuatro implantes con la técnica «All on four» y realizar una prótesis fija.
2. Colocar seis implantes y rehabilitación con una prótesis de metal-cerámica. Estas opciones se descartaron porque el paciente no tenía dinero para tales tratamientos.

Tratamiento con implantes realizado

Sobredentadura en dos implantes soportados por Locators (ELsyad, Dayekh y Khalifa, 2019)

Se realizó el uso de un muñón Locator porque tenía poca dimensión vertical anterior debido a que los dientes anteriores superiores estaban extruidos y su apertura máxima anterior era de 38 mm. Para posicionar los dos implantes, fue necesario realizar una regeneración con hueso autólogo alrededor de los implantes, cubriéndolos con xenoinjerto y al mismo tiempo colocar una membrana de colágeno fijada con clavijas en esta regeneración ósea. Se esperaron cuatro meses para la regeneración.

Manejo de tejidos blandos

Cuando se cumplió el plazo establecido de osteointegración, a la paciente le faltaba encía queratinizada y surco vestibular, con deficit de tejido conectivo subepitelial. Por lo tanto, se decidió realizar un colgajo apical (Bassetti et al., 2016, 2017), además de un injerto de tejido conectivo en el implante 4.2 y un injerto de tejido gingival libre (Zucchelli et al., 2020) en el implante 3.2. Un injerto libre se tomó de la zona de la tuberosidad. Se dividió en dos partes para cubrir la falta de encía queratinizada (Atieh y Alsabeeha, 2020) de ambos implantes, en un implante se coloco el injerto de tejido conectivo y en el otro implante se coloco el injerto de encia libre. Luego, se esperaron dos meses para tomar medidas para la sobredentadura.

¿Qué es un injerto de tejido conectivo?

Es una encia sin epitelio que se obtiene del paladar, zonas edéntulas, zona tuberositaria y que se utiliza para cubrir recesiones, dar volumen o o cerrar comunicaciones oro-sinusales principalmente. Fue descrita por Alan Edel en 1974.

En algunos casos se realiza obteniendo un rectangulo del paladar, posteriormente se desepiteliza, ya sea con una fresa o bisturi, quitando la parte brillante del injerto.

una vez que ya no tiene epitelio se justa el grosor del mismo, es importante que solo tenga conectivo, no tejido adiposo.

¿Cuánto tardas en recuperarte de un injerto de encía?

Esto depende de la tecnica de obtencion del epitelio , del grosor del mismo, del grosor de la zona donante y de las caracteristicas propias de cada paciente y de sus hábitos, siendo el tiempo standard de recuperación entre una y dos semanas como escribe Javier sola . El post-operatorio puede cursar con sangrado, edema, dolor y hematoma.

Segun Cosyn et al. 2021 , en su estudio multicéntrico obtuvieron que los pacientes tomaron una media de 5,74 analgesicos por cada injerto de tejido conectivo al que fueron sometidos.

Ventajas de realizar la sobredentadura sobre dos implantes

1. La sobredentadura en dos implantes y Locators (ELsyad, Dayekh y Khalifa, 2019) es un tratamiento ampliamente descrito y con buenos resultados.
2. Se ajusta al presupuesto del paciente y le devuelve la capacidad de masticar sin dolor y una estética aceptable.
3. Evita tener que usar adhesivo, algo que a la paciente no le gustaba.
4. Económicamente se ajusta al presupuesto de la paciente.

Inconvenientes

1. No es un tratamiento fijo.
2. La prótesis tendrá que retirarse tres veces al día para la higiene, y la paciente no debe dormir con ella por la noche para evitar infecciones fúngicas como la candidiasis.

Detalles de cirugía/tratamiento

1. Se colocaron dos implantes a nivel de 3.3 y 4.3.
2. Se realizó la regeneración con hueso autólogo, xenoinjerto y membrana de colágeno fijada con sutura absorbible.
3. Se esperaron cuatro meses para la cicatrización. Cuando se iba a realizar la segunda fase de los implantes, se decidió que no había fondo vestibular ni encía queratinizada alrededor de los implantes. Por esta razón, se planeó realizar un colgajo posicionado apicalmente más un injerto de tejido conectivo y un injerto de encía libre.

Medicación oral

1. La paciente recibió una dosis de 500 mg de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico cada 8 horas durante diez días.
2. Paracetamol 500 mg tres veces al día durante tres días.
3. Suplemento de vitamina D, para tratar de disminuir la inflamación y ayudar en la cicatrización del hueso (Ghaly, Hart y Lawrance, 2019).

Fotos de la cirugía de implantes

Tras la extracción de los dientes, se regularizó el hueso alveolar usando una gubia. COmo el hueso era muy cortical sin casi hueos esponjoso se decidio hacer unas perforaciones en la pared vestibular para que ayudara a que la sangrre entrara en los alveolos.

Luego se colocaron los implantes en la posición óptima.

Desafortunadamente, ambos implantes tenían un defecto en la corteza vestibular de 4 mm (dehisencia), que tuvo que ser regenerado. Afortunadamente, los implantes dentales estaban dentro del marco óseo, por lo que su pronóstico era muy favorable (Prato et al., 2004).

Regeneración ósea

En contacto con los implantes, se colocó en el hueso autólogo obtenido mediante fresado biológico y el hueso obtenido de la regularización osea con la gubia. Es importante recalcar que antes de empezar la regeneración ósea, se fijo una membrana de colágeno con chinchetas en la pared vestibular y apical a la regeneración.

Posteriormente, se cubrió con xenoinjerto, el hueso se compactó bien y se posicionó la membrana de colágeno cubriendo el hueso que previamente habiamos puesto sobre los implantes y defectos óseos.

La membrana se fijó con chinchetas en lingual y se cubrió con una sutura absorbible desde el colgajo vestibular hasta el colgajo lingual.

Foto después de tres semanas de cicatrización

Tres meses de osteointegración

Observe la ausencia de encía queratinizada en la zona vestibular de los implantes; apenas hay surco vestibular, se necesita realizar una vestibuloplastia de Kasanjian o un colgajo posicionado apical con injerto de tejido conectivo o un injerto de encia libre.

Foto después de 4 meses de osteointegración

En esta foto vemos que no hay encia adherida o queratinizada alrededor de los implantes en la zona vestibular, vemos como el labio inferior tiene una inserción alta. Para ganar encia queratinizada alrededor de los implantes debemos usar o un injerto de tejido conectivo o un injerto de encia libre o usar membranas artificiales que nos proporcionen una encia querartinizada y un volumen que protejana los implantes del uso de la sobredentadura.

En todos los casos es necesario ganar un fondo de vestíbulo, ya sea a traves de la vestibuloplastia de Kazanjian o a través de un colgajo de posicionamiento apical.

Fotos de la colocación del injerto de tejido conectivo y del injerto de encia libre

En este caso, se decidió realizar un colgajo de posicionamiento apical

Observe cómo se ve granulos del xenoinjerto, el cogajo posicionado apical es de grosor parcial, es decir no se desdega todo hasta el hueso vestibular, la idea es que los injertos tengran una irrigación del colgajo vestibular y del periostio que esta sobre la regeneración que habiamos hecho previamente, ademas para suturar ambos injertos es mas fácil si lo haces sobre un periostio, si se hace un colgajo de espesor total no se puede fijar ese injerto al hueso vestibular, a no ser que lo fijes con chinchetas, pero la superviviencia de esos injertos se vera comprometida, ya que solo tendra irrigación del colgajo vestibular.

los injertos están fijados alrededor de los implantes; el injerto de encía libre se encuentra apical al implante 3.3 y el injerto de tejido conectivo en el 4.3.

En este caso se uso sutura no reabsorbible ya que el injerto de tejido coenctivo y el injerto de encia libre no iban a estar debajo del colgajo vestibular, su hibiera sido asi hubieramos usado reabsorbible.

Foto después de 2 meses de manejo de tejidos blandos con injerto de tejido conectivo e encia libre mas colgajo posicionado apical

Esta claro que en la zona del implante de la izquierda (33) dond colocamos el injerto de encia libre ha ganado mas encia queratinizada que en la zona del implante de la derecha (43) donde pusimos el conectivo, hyaque valorar que el conectivo era de menor tamaño que el injerto de encía libre ,

además que un injerto de encía libre produce mas encia queratinizada que un injerto de tejido conectivo (Thoma, D. S. et al.2009). A systematic review assessing soft tissue augmentation techniques. Clinical oral implants research, 20 Suppl 4, 146–165.

Foto inicial Vs Final

La evolución fue favorable y el pronóstico es bastante optimista en lo que respecta a la mandíbula inferior. La parte superior, con solo dientes del 2.3 al 1.3 y un implante de varios años sin rehabilitación en el 2.5, hace que su pronóstico sea más reservado. La paciente no dispone de dinero en este momento. Por lo tanto, es necesario mantener los dientes anteriores el mayor tiempo posible; se colocará otro implante en el 2.4 y dos en el 1.4 y 1.6. Todo esto dependerá del dinero, de si la paciente continúa con su mantenimiento periodontal, especialmente para conservar los dientes superiores.

En resumen

En este caso, aprendí que a veces se puede ver que el paciente tiene más hueso de lo que muestra realmente en las radiografías. Fue bastante interesante ver cómo el mismo injerto de encía libre se dividió en dos partes, obteniendo un injerto de encía libre con epitelio y un injerto conectivo con epitelio. Ambos se colocaron alrededor de los implantes y sanaron satisfactoriamente (Atieh y Alsabeeha, 2020). El colgajo posicionado apicalmente nos permitió ganar más profundidad de vestíbulo para que la prótesis pudiera adaptarse mejor. De lo contrario, al ser plana, casi no tenía retención. La sobredentadura está soportada por implantes pero apoyada en la mucosa, por lo que es importante manejar correctamente los tejidos blandos.