Urgencia dental: Dolor en las muelas del juicio y en las encías. Cursando con una hiperplasia gingival alergénica.

Angioedema, muelas del juicio, ardor de encias, enfermedad periodontal, hiperplasia gingival, gingivectomia.

Remisión

El paciente fue atendido en unca clínca privada de Sarpsborg (Noruega).

Motivo de consulta

“Mis encías me duelen mucho. Me cepillo y sangran”.

El paciente acude a consulta con ardor, picazón y sangrado de las encías en ambas mandíbulas. Le informo que sus encías están muy hinchadas y rojas. Él me dice que esto es normal para él y que las ha tenido así desde que tenía unos doce años; sin embargo, nunca le han dolido.

Información personal

Edad: 21 años. Ocupación: Estudiante.

Historial médico:

El paciente no ha sufrido enfermedades importantes, no ha tenido dolor, y su único problema es la boca. Consumo de alcohol: Bebe más de ocho cervezas por semana.

Condiciones familiares: La diabetes tipo 2 es prevalente en su familia. Snus: Dice que usa Snus todo el día. Tabaco: Diez cigarrillos por semana.

Historia dental

Higiene oral deficiente, se cepilla los dientes una vez al día y no usa hilo dental. Visitas dentales poco frecuentes.

Evaluación

1. Salud
2. Función
3. Estética La apertura máxima fue de 38 mm en la zona anterior después de un masaje y tratamiento con lidocaína al 2%.

Examen orofacial sistemático

El rostro

1. Hombre blanco con rasgos braquifaciales; además, la presencia de músculos maseteros sólidos ayuda al paciente a no tener una apertura oral excelente.
2. El paciente mostró una patología de bruxismo (Bussadori et al., 2020) sin dolor.

Actitudes hacia el tratamiento anterior

Buena actitud.

Tratamientos de la enfermedad periodontal

A. Fase uno

1. El primer paso en la terapia es guiar el cambio de comportamiento al motivar con éxito al paciente para que elimine el biofilm dental supragingival y controle los factores de riesgo. Para lograr este primer paso, es necesario hacer lo siguiente:

• Control del biofilm dental supragingival y desarrollo de habilidades en la eliminación del biofilm dental.
• Intervenciones para mejorar la efectividad de la motivación e instrucciones de higiene oral.
• Terapias complementarias para la inflamación de las encías.
• Intervenciones dirigidas a eliminar el sarro y el cálculo supragingival, así como posibles factores que retienen el biofilm que afectan las prácticas de higiene oral.
• El control de los factores de riesgo incluye todas las intervenciones de cambio de comportamiento para eliminar/mitigar los factores de riesgo reconocidos para el inicio y progresión de la periodontitis (cesación del tabaquismo, mejor control metabólico de la diabetes y asesoramiento dietético y pérdida de peso). Reevalué al paciente después de seis semanas para continuar construyendo la motivación y la adherencia o explorar otras alternativas para superar las barreras.

1. Se llevaron a cabo la limpieza y la aplicación de chorro de aire.
2. Método diagnóstico por radiología: Se realizaron radiografías periapicales y ortopantomografía para evaluar la salud periodontal.
3. La gráfica periodontal muestra bolsas profundas y condiciones de tejido blando: A. La profundidad máxima de sondaje fue de 4 mm en molares y 2 mm en incisivos, excepto para los dientes entre 1.3 y 2.3, que tenían 3 mm debido a su hiperplasia gingival. B. Los dientes 2.3, 2.4 y 2.5 tenían recesión tipo 1 de Miller de 1-2 mm. C. Los valores de CAL fueron de 1-2 mm. D. Sangrado y placa generalizados. E. Biotipo grueso en dientes anteriores y delgado en dientes posteriores. F. El paciente tiene una periodontitis inicial estadio 1 localizada, grado C; es reactivo al Snus (Caton et al., 2018). G. El código CPITN fue 4 para la mayoría de sus dientes. H. Pérdida ósea interdental radiográfica ≤ 15%. I. No se perdieron dientes debido a la periodontitis. J. El paciente tenía dolor en 1.8 y 2.8 *abscesos coronales. Fue necesario extraer las muelas del juicio.

El paciente presenta una inflamación significativa en el nivel de los incisivos anteriores, mostrando hiperplasia gingival y eritema. Encía inflamada que sangra con el contacto mínimo; la apariencia es muy similar a la hiperplasia gingival espongiótica juvenil (Innocentini et al., 2020). Este periodonto comprende dos partes, una en los dientes posteriores, donde es delgado. Varios dientes tienen recesiones, y otra en los dientes anteriores, con periodonto grueso e hiperplasia.

4. Se enseñaron las instrucciones y las técnicas adecuadas de cepillado y uso de hilo dental al paciente. Se recomienda un cepillo de dientes eléctrico ya que, según Ccahuana-Vasquez et al. (Ccahuana-Vasquez et al., 2019), 2019, reduce la placa y la gingivitis en comparación con el cepillo de dientes manual.
5. Para controlar los niveles de placa en los pacientes, se recomendó el uso de tabletas para detectar placa después del cepillado. De esta manera, sabrían si la placa se está eliminando y dónde necesitan cepillar mejor.

Diagnóstico

1. El paciente tiene una periodontitis inicial estadio 1, grado C; es reactivo al Snus (Caton et al., 2018).
2. La hiperplasia gingival fue reactiva a la placa, Snus o algún alérgeno desconocido.
3. Pulpitis aguda en el diente 1.8; absceso coronal en 2.8 y 3.8.

Diagnóstico diferenciales

1. Hiperplasia gingival espongiótica juvenil: Innocentini et al. en 2020 (Innocentini et al. 2020) publicaron una serie de casos en los que dijeron que esta patología no causaba dolor; en este caso, el paciente tenía dolor y sangrado. Sin embargo, es cierto que sin un análisis histológico, no se puede descartar que esta patología fuera el diagnóstico final, ya que irritantes como el uso de Snus pueden provocarla.
2. Gingivitis necrotizante: El paciente presenta dolor, sangrado e inflamación, pero en este caso, las papilas están intactas, están adheridas al diente y no mejoran con antibióticos después de la primera escala y raspado radicular. Dufty et al. en 2016 (Dufty et al., 2017) dijeron que el antibiótico de elección para esta enfermedad era el Metronidazol; en este caso, no funcionó.

Una vez completada la fase uno, haciendo que el paciente comprendiera por qué sangraban sus encías y qué causaba su dolor en las terceras molares superiores, comenzamos la fase dos del tratamiento.

¿Qué es y qúe causa la hiperplasia gingival?

La hiperplasia gingival es el agradamiento de la encía, pudiendo ser en altura como en anchura, cubriendo más el diente de lo que deberia cubrir.

Cuando la encia esta por debajo de la linea amelocementaria, hablariamos de una posible recesión ginvival.

Si la encia entre 3-4 mm la línea amelocementaria, entonces estariamos hablando de una hiperplasia gingival.

La causa puede ser idiopática, en algunos casos el agrandamiento gingival originado por medicamentos, hereditaria, asociada a anormalidades orofaciales en mucopolysaccharidosis and mucolipidosis tipo II y III, debido a factores externos como protesis fijas, como manifestación oral de Wegener’s Granulomatosis,

OPG Inicial

Periodontograma

Superior

Inferior

B. Fase dos en el tratamiento de la hiperplasia gingival

El segundo paso de la terapia tiene como objetivo controlar (reducir/eliminar) el biofilm y el cálculo subgingival (instrumentación subgingival). Además de esto, el objetivo es desinflamar las encías, para ayudar a que disminuya la hiperplasia gingival.

Pueden incluirse las siguientes intervenciones:

• Uso de agentes físicos o químicos adjuntos.
• Uso de agentes moduladores del huésped adjuntos (locales o sistémicos).
• Uso de antimicrobianos subgingivales localmente administrados adjuntos.
• Uso de antimicrobianos sistémicos adjuntos (Sanz et al., 2020).

1. Se realizaron el escalado y el raspado de las raíces. Los objetivos de este tratamiento son: A. Reducir el sangrado y el nivel de placa al 25%. B. Reducir la profundidad del bolsillo a menos de 4 mm con BOP y cualquier PPD> 6 mm. C. Mantener el defecto horizontal por debajo de 2-3 mm en la furcación. D. Prevenir el dolor o el mal olor. E. Evaluar otras técnicas, como cirugía regenerativa o resectiva, o volver a realizar el escalado y el raspado si este tratamiento no tiene éxito en la reevaluación periodontal realizada después de seis semanas.
2. Se inculcó al paciente la motivación y educación sobre los efectos perjudiciales del tabaco y el alcohol en la salud. Se recomendó visitar páginas como la página Slutta.no, creada por Helsenorge.no, para obtener más información sobre dejar de fumar. Un estudio de Pinto-Filho et al. 2018 encontró que la dependencia del alcohol aumentaba 2.5 veces el riesgo de pérdida de dientes.

Reevaluación periodontal

Los objetivos de la terapia:

• Ningún bolsillo periodontal >4 mm con sangrado al sondaje o bolsillos periodontales profundos ≥6 mm. Si esto no se cumple, en ese caso, se debe considerar el tercer paso de la terapia. Algunas situaciones específicas siguen directamente a la fase tres, como la movilidad dental sin antagonista. Si el tratamiento logra satisfactoriamente los objetivos de la terapia, los pacientes deben ser incluidos en un programa de cuidado periodontal de apoyo (SPC) (Herrera et al., 2022).

1. Después del escalado y el raspado, indicando la técnica de cepillado y uso del hilo dental al paciente, este fue citado para una revisión dos semanas después.
2. Los resultados no fueron favorables; la encía seguía estando eritematosa y sangrante, aún mostraba hiperplasia gingival, y los enjuagues con clorhexidina no habían aliviado la sensación de ardor en las encías del paciente.
3. Se recomendó al paciente ir al médico y realizarse algunas pruebas de alergia porque, en un principio, se pensó que era una enfermedad inducida por placa, pero la placa desapareció y la enfermedad se mantuvo.
4. Se pidió al paciente que tuviera un mayor control sobre lo que comía y bebía para determinar si las encías se veían afectadas más por ciertos alimentos.
5. Después de dos semanas, el paciente regresó y dijo que su médico le había hecho una prueba de alergia y que no tenía alergia a ningún alimento o bebida; esto nos llevó a pensar que el uso de Snus producía la enfermedad periodontal.
6. Se le indicó al paciente que usara Snus y nos dijera si aumentaba la sensación de ardor o si las encías estaban más rojas de lo normal.
7. El resultado fue positivo.
8. El paciente era alérgico al Snus, o al menos, sus encías reaccionaban a su uso.

Foto despues de tratamientos en la fase uno y dos

OPG después de extracción de muelas del juicio

Pronóstico dental En general, sus dientes tienen un pronóstico favorable ya que no tiene caries, excepto en 18, 2.8 y 4.8, que deben ser extraídos. Su pronóstico gingival es incierto ya que no se sabe con certeza si su inflamación gingival se debe a la placa, pero al mismo tiempo, hay un reactivo que produce crecimiento gingival anormal.

C. Fase tres de la enfermedad periodontal con manifestaciñon de hiperplasia gingival

Si los objetivos de la terapia: Ningún bolsillo periodontal >4 mm con sangrado al sondaje o bolsillos profundos ≥6 mm no se han logrado, se debe implementar el tercer paso de la terapia (Sanz et al., 2020). Esto puede implicar obtener un mayor acceso a la instrumentación subgingival o apuntar a regenerar o resecar aquellas lesiones que agregan complejidad en el manejo de la periodontitis (lesiones intraóseas y de furcación). Puede incluir las siguientes intervenciones (Sanz et al., 2020):

• Instrumentación subgingival repetida con o sin terapias adjuntas.
• Cirugía periodontal de colgajo de acceso.
• Cirugía periodontal resectiva.
• Cirugía periodontal regenerativa: Cuando haya indicaciones para intervenciones quirúrgicas, estas deben estar sujetas a un consentimiento adicional del paciente, y se debe considerar una evaluación específica de los factores de riesgo o contraindicaciones médicas. Además, se debe volver a evaluar la respuesta individual al tercer paso de la terapia (revaluación periodontal) (Sanz et al., 2020). Una vez verificado que se cumplieron los requisitos anteriores, se diseñó un plan de tratamiento para realizar una gingivectomía, que iba desde la línea cemento-esmalte hasta el borde incisal, además de un pelado gingival para reducir el grosor de las encías.

Tratamiento de la hiperplasia gingival

• Se realizaron la gingivectomía y el pelado gingival; la gingivectomía se realizó para eliminar la hiperplasia gingival y el pelado para disminuir el volumen de las encías.

• Se midió la altura coronaria ideal para cada diente, y se realizaron las incisiones relevantes con un bisturí.
• Se utilizaron curetas para eliminar el resto del exceso de encía.
• En este caso, el paciente no presentaba un grosor bucal notable, ni la línea cemento-esmalte estaba cubierta por hueso (Mele et al., 2018). El problema era un crecimiento excesivo de las encías, tanto en dirección apical-incisal como palatal-bucal.
• Usando una fresa redonda y bisturí, se adelgazó el grosor de las encías para mejorar su estética y eliminar el epitelio que había estado en contacto con el agente irritante. De esta manera, el objetivo era crear un nuevo epitelio saludable que mejorara la sensación de ardor del paciente.

Descripción de la técnica

Autores como Zucchelli sugieren en este tipo de diagnóstico elevar un colgajo, eliminar el hueso en ancho y alto. Esto se hace para evitar recurrencias y mejorar el contorno estético. Zucchelli sugiere que un colgajo posicionado apicalmente es el tratamiento de elección en pacientes afectados por una erupción pasiva alterada con un grosor aumentado del hueso bucal, ya que necesitan osteoplastia (Marzadori et al., 2018). En este caso, no se realizó ninguna osteotomía. Otra desventaja de esta técnica es que si el paciente no deja de usar el agente irritante, lo más seguro es que haya una recurrencia y que la enfermedad se vuelva crónica. Se advierte e informa al paciente. Se sabe que el pelado gingival (Taher et al., 2020) puede recurrir, y al paciente se le informa que si continúa usando Snus, este tratamiento no funcionará.

Ventajas del tratamiento elegido

1. La gingivectomía con hoja de bisturí es un tratamiento que requiere mucha agilidad para que luzca bien (Inchingolo et al., 2010). Es un tratamiento confiable (Gursoy et al., 2007; Mele et al., 2018) que se ha replicado en muchos pacientes. Hoy en día, para controlar el sangrado, el bisturí eléctrico realmente facilita las cosas. Inconvenientes:
2. Hoy en día existen técnicas más avanzadas que el bisturí, como el láser YAG (Inchingolo et al., 2010).

Recomendaciones postoperatorias

1. Se aplicó clorhexidina durante el procedimiento, y se recetó un enjuague bucal de clorhexidina para el mantenimiento durante una semana, dos veces al día.
2. Ibuprofeno 400 mg, durante el primer día cada 8 horas.
3. Dada la posible hemorragia gingival, se recetó Cyklokaprom para controlar el sangrado. Era desechable en blísteres; después de romper el blíster, se colocaba en una gasa y se colocaba donde estaba sangrando.
4. El kit de higiene tendría piezas de algodón empapadas en agua salada.
5. Se aconsejó suplementar con vitamina D (Ghaly et al., 2019) para mejorar la cicatrización y ayudar con la enfermedad periodontal (Machado et al., 2020).

Reevaluación periodontal

Los objetivos de la terapia:

• Ningún bolsillo periodontal >4 mm con sangrado al sondaje o sin bolsillos periodontales profundos ≥6 mm. En la parte superior, se cumple; ahora debemos comenzar en la parte inferior.

Foto después de dos semanas en el maxilar superior y comenzando el tratamiento en la mandíbula

Una vez completada la fase tres, el paciente pasa a la fase cuatro, que se realizará cuatro meses después de la fase tres. Se acordó con el paciente que durante el primer año vendría para controles cada cuatro meses, y si veíamos una mejora, lo haríamos una vez cada seis meses.

D. Fase cuatro del tratamiento periodontal de la hiperplasia gingival

El objetivo es mantener la estabilidad periodontal en todos los pacientes tratados con periodontitis mediante la combinación de intervenciones preventivas y terapéuticas definidas en los primeros y segundos pasos de la terapia. Se realiza de tres a seis meses después de las fases uno, dos o tres, según la gravedad de la condición, la edad y la cooperación.

Se deben volver a verificar los factores de riesgo, realizar el gráfico periodontal nuevamente, registrar el biofilm dental, PPD, examinar las furcaciones y la movilidad, y tomar radiografías si hay cambios clínicos o dolor. Se realiza un nuevo escalado y raspado y se pule en puntos específicos.

1. Se inculcó al paciente la motivación y educación sobre los efectos perjudiciales del tabaco y el alcohol en la salud. Se recomendó visitar páginas como la página Slutta.no, creada por Helsenorge.no, para obtener más información sobre dejar de fumar. Pinto-Filho et al. 2018 (Pinto-Filho et al., 2018) llevaron a cabo un estudio transversal sobre el alcohol y la pérdida de dientes; encontraron que la dependencia del alcohol aumentaba 2.5 veces el riesgo de pérdida de dientes.
2. Revisión de la articulación temporomandibular: A. El paciente no presentó dolor al abrir, pero no puede abrir más de 34-35 mm forzando. B. Los músculos masetero y bucinador están contraídos a la palpación, y su movilidad es limitada. Por lo tanto, el paciente presenta síntomas agudos cuando se introducen los dedos en la boca y se palpan hacia los músculos temporales y pterigoideos. C. Se aplicó lidocaína al 2% en la inserción del masetero en la mandíbula, en 2.8, 1.8 y la inserción del músculo temporal en el hueso cigomático. D. Se masajeó la zona, estirando los músculos faciales desde dentro y fuera de la boca. E. Después de 25 minutos de masaje, se le pidió al paciente que abriera la boca; la capacidad de apertura aumentó a 38 mm. F. Se recomendó al paciente someterse a una resonancia magnética en el hospital para evaluar el estado de la articulación y asistir a un fisioterapeuta para monitorear las contracciones musculares. G. Se recomendaría una férula mio-relajante (Jokubauskas et al., 2018) tan pronto como se controle la enfermedad periodontal.
3. Se recomendó una reevaluación sistemática después de cuatro meses para verificar la evolución periodontal.

Serie periapical

Reevaluación Periodontal Después de Cuatro Meses

Para llevar a cabo la reevaluación periodontal, se realizaron los siguientes tratamientos:

1. Perio-chart.
2. Índice de placa.
3. Serie periapical.
4. Fotos intraorales.

Los objetivos de este tratamiento fueron:

A. Reducir el sangrado y el nivel de placa a £25%. B. Mantener niveles de bolsillos periodontales bajo 5 mm. C. Reducir la participación de furca hasta un máximo de 2-3 mm del defecto horizontal. D. No experimentar dolor ni mal olor. E. Aumentar la longitud de la corona.

Sin embargo, no se lograron estos objetivos; el paciente necesita adoptar buenos hábitos, ya que no cepilla sus dientes tres veces al día con un cepillo eléctrico y tampoco utiliza hilo dental una vez al día. Sus índices de placa superan el 25%, presenta halitosis y sangrado de encías. Aunque la profundidad de los bolsillos periodontales disminuyó, esto se debió al aumento del tamaño de la corona clínica (Marzadori et al., 2018).

Además, el paciente necesita ser reeducado en higiene bucal y dejar de usar Snus; la degradación periodontal debe ser abordada. El paciente será programado para mantenimiento periodontal en seis meses si es necesario, considerando sus condiciones financieras.

Fotos orales

Reevaluación

El paciente continúa utilizando Snus y necesita mejorar su técnica de cepillado o hacerlo más frecuentemente. Su apariencia ha empeorado y no tiene trabajo. Durante una consulta gratuita, el paciente presenta hinchazón en el labio inferior con angioedema. Al preguntarle sobre algún trauma, él indica que apareció de la nada y no duele; en la palpación, es una masa bien definida.

Fotos de los labios

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Evolución de las encías

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El paciente mencionó que le resulta difícil dejar de usar Snus y que no tiene suficiente tiempo para limpiar sus dientes tres veces al día. Afirmó que sus encías siempre han estado inflamadas desde la infancia y que el uso de Snus las acentuaba. Sin embargo, por ahora, no tiene intenciones de dejar de usarlo, solo reducir su consumo.

¿Qué sucede con el angioedema?

El angioedema (AE) es un edema autolimitado localizado en las capas más profundas de la piel y la mucosa, que dura varios días. Puede clasificarse como angioedema hereditario y adquirido (Kazandjieva y Christoff, 2019).

El angioedema hereditario es un trastorno autosómico dominante definido por una deficiencia de inhibidores de C1 esterasa funcionales. El angioedema adquirido se debe a la inactivación (tipo 2) o al consumo (tipo 1) de inhibidores de C1 esterasa.

El angioedema adquirido puede clasificarse según Cicardi et al. en 2014 (Cicardi et al., 2014):

1. Angioedema adquirido idiopático, que responde al tratamiento con antihistamínicos:
   • IH.
   • AAE.
2. Angioedema adquirido idiopático, que no responde al tratamiento con antihistamínicos:
   • InH.
   • AAE.
3. Angioedema adquirido después del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI):
   • ACEI-AAE.
4. Angioedema adquirido debido a la deficiencia de C1 inhibitor C1. Ver imagen 1 para entender la clasificación del angioedema.

Imagen 1.

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This image was taken from the article published in 2014 by Cicardi et al. 2014(Cicardi et al., 2014)

Su médico general trata al paciente con una pomada de cortisona. Ha sido remitido a un alergólogo en Oslo; sería recomendable solicitar una consulta con un oncólogo, ya que a veces el angioedema puede asociarse con patologías como mieloma múltiple, leucemia linfocítica crónica, carcinoma rectal y linfoma no Hodgkin (Kazandjieva y Christoff, 2019).

El angioedema adquirido puede diferenciarse del hereditario mediante una prueba de proteína C1q. Se espera que los niveles sean altos en el hereditario y bajos en el adquirido (Patel y Pongracic, 2019).

Además, se le preguntó al paciente si este angioedema había vuelto a aparecer. Su respuesta fue negativa.

Tratamiento

Las opciones de terapia a pedido incluyen plasma y C1-INH recombinante para infusión intravenosa; ecallantide, un inhibidor de la calicreína; e icatibant, un antagonista del receptor de bradicinina dos, administrado por vía subcutánea. Para la profilaxis a largo plazo, el reemplazo enzimático de C1-INH por vía intravenosa o subcutánea y lanadelumab, un anticuerpo monoclonal contra la calicreína administrado por vía subcutánea, son agentes adecuados (Patel y Pongracic, 2019).

Pronóstico

Este caso está reservado hasta que se conozca qué agente desencadena esta reacción alérgica y qué enfermedad complementaria puede tener el paciente. Además, es importante destacar que el paciente no tiene recursos económicos y no da demasiada importancia a lo que le está sucediendo.

El paciente está siendo tratado de forma gratuita desde la segunda consulta. Se ha programado una revisión después de que consulte con el alergólogo para conocer la evolución de este caso.

Reevaluación en 2023

La reevaluación tiene como objetivo mantener la estabilidad periodontal en todos los pacientes con periodontitis tratados mediante intervenciones preventivas y terapéuticas definidas en las fases uno y dos del tratamiento. Se realiza de tres a seis meses después de las fases uno, dos o tres, dependiendo de la gravedad de la condición, la edad y la cooperación del paciente.

Se deben volver a verificar los factores de riesgo, realizar el perio-chart nuevamente, registrar el biofilm dental, examinar los bolsillos periodontales, las furcas y la movilidad, y realizar radiografías si hay cambios clínicos o dolor. También se debe seguir la anomalía en el labio inferior.

Se deben realizar escalamiento y raspado radicular y pulir restauraciones en puntos específicos para:

A. Reducir el sangrado y el nivel de placa a £25%. B. Reducir la profundidad de los bolsillos a menos de 5 mm. C. Mantener el defecto horizontal bajo 2-3 mm en la furca involucrada. D. Prevenir el dolor o el mal olor.

A pesar de los esfuerzos por inculcarle técnicas de higiene, mostrarle áreas a mejorar con un detector de placa y videos explicativos sobre por qué el Snus es perjudicial, el paciente hace caso omiso. En este último control, se notó un fuerte olor a alcohol.

El paciente aún debe visitar al especialista recomendado en Oslo para determinar la naturaleza de lo que tiene en el labio, pero afirma no tener recursos económicos para hacerlo. Aunque la apariencia de su labio ha mejorado y la inflamación ha disminuido, la causa sigue siendo desconocida.

Fotos iniciales antes de la higiene

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Biofilm dental

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Serie periapical

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Foto después de la limpieza

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Foto de los labios

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Pronóstico

General: Permanece incierto debido a su situación económica y su escaso interés en su salud, con el consumo de alcohol y Snus.

Dental: Es incierto, ya que a pesar de que la fase tres funcionó muy bien y redujo bolsillos, sangrado y acumulación de placa, el paciente aún no cepilla lo suficiente, no usa hilo dental ni enjuague bucal, y continúa usando Snus.